Practica de neumologia

La neumologia es la medicina de los pulmones. Tienen dos funciones principales : eliminar el CO2H2O y oxydar hemoglobina. Una alteración de una o ambas funciones tiene patología consecutiva.
Una alteración de la eliminación del CO2 baja el pH sanguíneo. Eso se llama una acidosis respiratoria. La primera causa es una hipoventilación. Eso se manifesta clinicalmente con un temblor de las manos cuando se lo ponen adelante de su mismo. Al contrario una hiperventilación llega a una baja de la tasa de CO2 sanguineo que baja el tampon HCO3-/CO2 lo que da una alcanosis respiratoria. Pero cuando sube o baja el CO2 sanguíneo, el organismo es capaz de contestar para que no cambie el pH, gracias a muchos mecanismo de compensación (tampones)
Una alteración de la oxidación de la hemoglobina tiene como consecuencia una hipoxia parcial de los tejidos. Se manifesta entre otros signos con una cianosis en las extremidades. Se mide con un aparato que da la saturación en O2 de la hemoglobina. La norma es más que 95%. Con tratamiento, hay que, a lo menos tener 89%.
La etiologia de estas alteraciones funcionales son multiplas.
- Obesidad : molesta el movimiento del diafragmo, disminue la amplitud de la respiración.
- Infección (Aguda o crónica) pulmonar, bronquial : disminue el cambio de gazo y de superficie de cambio. El moco molesta támbien la respiración, con su obstrucción.
- Obstrucción de las vias respiratoria : (Asma, material en las vias, etc) reducción de rayo de las bronquias, aumenta la resistencia aerica.
- Atelectasia.
- Edema
- Neumotorax
- Derrame pleural
- Y otro.
El tratamiento depende, obviamente de la etiologia. En primer orden, para estabilizar, el tratamiento simptomatico es :
- Con saturacion baja y Co2 normal : oxygeno
- Con Saturacion baja y CO2 alto : aumentación de la frecuencia respiratoria con o sin O2.
- Con saturación normal y CO2 alto : aumentación de la frecuencia respiratoria.
Muchas veces, se pone solamente oxygeno sin cuidar a la tasa HCO3-/CO2. Un pH normal no significa que el CO2 esta bien. Si no se mire al CO2, existen patologias asociadas a una tasa demasiado alto (HTA, entre otra). Eso enseña la necesita de gazometria.

Pausa de estend

La patología isquemica cardiaca tiene entre sus tratamientos la instalación de un estend. Eso es una clase de tubo metálico que permite aumentar el diametro de una arteria coronaria estenosada.

Estenosis de una arteria coronaria

El metodo para instalarlo es básico. El principio es llegar a la estenosis de una manera la menos invasiva posible, al contrario de la cirugía cardiaca clasica.

Una operación normal consta de dos médicos en la aula más dos ayudantes. El primer médico actua directamente sobre el paciente. El otro es el ayudante : da y prepara el material y las herramientas necesarios al desarollo ; controla el aparato de radiografía ; inyecta el producto de contraste, etc. Hay que precisar que todo functiona con la radiografía y el sangre con producto de contraste.

De Stage à l'hôp...

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Los dos médicos : el ayudante y el otro.

El cardiólogo no ve a otra cosa que una pantalla con la imagen radiografica. A veces se pone una camera video o un ecografo para controlar la estructurade la pared endotelial.

Todo empeza con la incisión en una arteria periferica, con más frecuencia, la femoral. La region de la incisión está anestesiada. Entonces, el paciente es consciente por todo la operación. Se pone dentro un tubo de 3-4 mm, con una extremidad en rabo de cerdo, hasta el ventriculo isquierdo.

Pantalla con una radiografía del hombro de frente, con un cateter introducido en la arteria humeral

Después, se pone el cateter, con el estend, dentro el primero. Este sistema es muy pequeño y tiene que ser resistante. Por eso, es muy caro. El estend normal costa 1500€.

Sobre el esquema, se ve la estructura de un sistema de pausa de estend.

Pausa de estend

El cirugiano llega hasta la estenosis ayudandose de la pantalla y de sus manos, haciendo rodar el cateter entre sus dedos para darle una dirección. Una vez al nivel de la estenosis, se inyecta aire con la presión que queremos para dar una forma al estend. Pues se saca el aire del balón y por fin el balón y el cateter.

Una hora después, vemos el paciente casi corriendo en el hospital.

Viernes, 16 de Noviembre

Empezamos a la misma hora que ayer.
El primer paciente es él de ayer, cual estado no era bueno. Hoy, es critico. Es en peligro de muerte. La función hepática va mejor pero el paciente es muy mal. Dr Mucías sospece una peritonitis infecciosa (como ha dicho ayer tiene un alto riesgo infeccioso). Pero hoy, el doctor piense en un riesgo de muerte en poco tiempo. Yo puedo suponer que eso es porque no tiene la capacidad de responder (alteración del estado general y sobre todo imunodepresión). No nos dice más, está esperando las analísis.
Despúes, vamos al hospital de día. Esta vez, para hacer una historía clínica y por la primera vez, un examen físico completo. En la historia clínica, el paciente, cirrótico, nos dice que tiene HTA, y que por eso tiene diureticos. Eso parece un poco confuso. Al preguntar precisiones sobre eso, el Dr Santamaria nos explica que el "mejor tratamiento contra hypertension es la cirrosis" porque hay una circulación sanguina perturbada con la fibrosis del hígado, entonces, la respuesta es una vasodilatación (Por eso que hay ascitis) que baja la presion arterial. Por eso, no puede tener hypertension. Además, los diuréticos son para hacer aumentar la actividad del riñon, para contener el ascitis. Observamos la paracentecis de acsitis de este mismo paciente.

Luego vamos en la aula de echografía. Aquí vemos la echografía de la chica del problema de pancreas. Parece que tiene una estenosis o una obstrucción en la papilla o en el canal de Wirsung. Podría explicar la necrosis (las enzimas proteoliticas de la secreción pancreatica no pueden salir en el duodenum y además, son muy potentes) entonces los signos de pancreatitis, muy raras a este edad de 24 años. Lo que es seguro, es que esta forma de pancreatitis es por el momento idopática, lo que por el médico es muy interesante. Pero ahora, tiene que ver con una Echo-endoscopia con más precisión, para determinar la causa de la pancreatitis la que, sin tratarla, podría cambiarse en cancer.

Y eso fuí el ultimo caso en este servicio.

15 de Noviembre 2007

Empezamos a las 9h30 con el primero paciente de ayer, el del problema de HTP. Su estado ha cambiado poco, es casi peor : tiene más problemas de elocución (se entiende casi nada). Su infección de la pierna es estable. Pero Dr Macías es preocupado, la imunidad de este paciente es muy debil y hay riesgo de otras infecciones.

Después, vamos en el hospital de día con el Dr Santamaría, para ver a un paciente de 65 años que tiene una paracentesis de ascitis. Nos dice que es de color normal : amarillo. Pone un poco en un tubo por examenes de control, sobre todo por riesgo infecciosos. Después, nos explica como se apreza una cirrosis como en este caso : con el indice de Child-pugh, que evalua el ataque de la funcion hepatica entre 0 y 15, 15 siendo el maximum. Se trata de tasa de bilirubina y albumina sanguínea, volumen de ascitis, prothrombina, encephalopatia (el medio nemotecnico es BATEA, creo). Eso es útil para establecer un pronostico : 5-6 es A, 7-9 es B (Mortalidad en un año entre 20% y 40%), 10-15 es C (Mortalidad en un Año >40%).

     Luego, vamos en una aula y nos habla de la ascitis, cirrosis, hypertension portal y síndroma hepato-renal para contestar a nuestras preguntas sobre el nacimiento de ascitis.

Como ayer, bajamos hasta las aulas de echografía. Vemos una mujer de 52 años que tenía metastasis hepática de un sarcoma intestinal. Dr Macías nos explica que el pronostico de sarcoma fue dificil a establecer : al principio, pensaban que era un quiste. Esta ecografía permite controlar la evolución de la enfermedad.

Vemos también una eco-endoscopía que establece la importancia de una úlcera gastrica. El objectivo es derminar si hay lesiones de la musculosa gastrica. Lo que cambiaría el tratamiento de la úlcera de un tratamiento con antibioticos (contra el helicobacter pilori) en uno con quimioterapia, más potente.

Miramos a una inyección de alcohol en una tumora hepática para matar la. Eso nos aprende que hay 5 tratamientos posibles con un cancer del hígado. Del más efectivo al menos : una transplantación de un nuevo hígado, sacar el tumor con cirugía, una inyección de alcohol en el fuego del tumor, y una trombosis del tumor, provocando una iscemía, lo que nunca mata el tumor en totalidad.

La ultima cosa que vemos es una biopsía hepatica sobre una mujer con antecedentes de tumor de las glandes surrenales, para saber si lo que se veía en el higado, en ecografía, eran metastasis o no.

Este día me ha aprendido mucho sobre la patología renal y sobre todo, la ascitis, su formación y origen. También, he visto por la primera vez, actos médicos complejos como biopsía, inyección de alcohol en tumor.

     

14 de noviembre 2007

Llego con mis compañeros de grupo a las ocho. Pero el problema es que los médicos tienen una sesión clinica hasta las 9.
Después, encontramos Dr Macías. Empezamos con 3 casos clinicos differentes :
- El primero es un hombre de mas o menos 40 años, viene por una alteración del estado general. Su caso era interesante : tenía una fibrosis. Por eso tenía hypertension portal. Eso nos a mostrado los diferentes aspectos y consecuencias de una HTP : Trombopenia, astitis (con una hernia ombilical, infecciones, etc...
- El segundo era un hombre con hepatomegalia. Una ecograofía mas tarde nos a mostrado que tenía varías metastasis. Este hombre tenia 78 años, por eso, el medico se preguntaba si valía la pena hacer algo. Además, tenía demencia. La mejora solución era en este caso un tratamiento paliativo. Aquí vemos un caso muy dificil con una elección complicada, donde se debe pensar con etica y humanidad encima de medicina.
- El tercero tenía al rededor de 40 años. Venía por una enfermedad de Crohn ya diagnosticada dos años antes. El había detenido su tratamiento un poco antes, porque no veía ventajas de seguirlo. Para él no había más problemas. Tenía una vuelta de esta enfermedad evolutiva. Aquí, vemos un caso concreto de problema de medicación que es la observancia.
Despues hacemos dos historias clinicas. En una de las dos, una chica nos dice que ha tomado peso con su pancreatitis cronica. Nos enteramos despues de que este chica ya tenía este peso antes. Aqui otra vez, vemos que la historía clinica no es la cada vez la verdad del paciente. Siempre se debe de ser vigilente sobre esta cosa.
Para acabar este día, bajaramos a las aulas de ecografía. Vemos el abuelo del principio, y las metastasis de su examen con nodulos icogénicos.
Este día es un perfect principio. Además, para mi, puedo ver las diferencias con la practica francesa. La más grande me parece ser la manera de hablar con la gente. Aquí, debe ser por razones culturales, se tutean los pacientes, lo que existe en medicina general en Francía pero no mucho en hospital. Lo más sorprendido es cuando se tutean abuelas y se llamanlas con el nombre. La relación médico-paciente es más cerca, más intima lo que tiene sus inconvenientes (puede llevar a una falta de respeto) pero para mí mas ventajas (sobre todo el bienestar y la confianza del paciente, lo que puede faltar con una relación tan corta en un hospital frances). Sin embargo, estas notas sólo vienen de mi experienza de 5 semanas en practica en Francía y un pobre día aqui, por eso no tiene mucho valor.